À l'attention de <Variable>l'huissier insère ici son nom, son adresse géographique et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique</Variable> :

Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de <Variable>montant total réclamé</Variable> se composant comme suit :

-<Variable>montant total en principal</Variable>

-<Variable>montant total des intérêts</Variable>

invoquée par <Variable>Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier] sur le fondement de [fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire</Variable>.

Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).

(*) Rayez la mention inutile.