Permet de renoncer à une offre de crédit. Adressez ce courrier <span class="miseenevidence">en lettre recommandée avec accusé de réception</span> à l'établissement prêteur.

À <Variable>nom et adresse du prêteur</Variable>.

Je soussigné(e) , <Variable>vos nom et prénom écrits à la main</Variable>,

déclare renoncer à l'offre de crédit de <Variable>montant emprunté écrit à la main</Variable> euros que j'avais acceptée le <Variable>date de signature de l'emprunt écrite à la main</Variable>.

Ce crédit était destiné à l'acquisition de <Variable>Bien acheté ou le service fourni (mention écrite à la main)</Variable> chez <Variable>nom et adresse du vendeur écrits à la main</Variable>.

<Variable>Date et signature de l'emprunteur</Variable>.